如何确诊孕妇易栓症孕妇易栓症原因

一、如何确诊孕妇易栓症

　　年轻的血栓病患者，尤其是反复发作和有家族史的静脉血栓患者，应该考虑易栓症的可能性，进行相应的实验检查。对于比较常见的易栓症，如AT-Ⅲ缺陷、蛋白C缺陷、蛋白S缺陷、抗活化的蛋白C等已有可靠的实验室检测方法，关键是进行活性测定；此外，有些疾病或服用某些药物都可能影响AT-Ⅲ、PC、PS等活性水平，如血栓性疾病、肾病综合征、DIC、肝病、失蛋白性肠病及应用肝素、雌激素均可导致AT-Ⅲ活性降低；而应用华法令则使AT-Ⅲ活性增加。活动性血栓病、肝病、DIC、糖尿病及应用华法令、门冬酰胺、口服避孕药均可使PC活性降低，而应用雌激素、达那唑则可使PC活性增加。

　　AT-Ⅲ缺陷筛选试验最常用的方法是应用色素底物法测定有过量F-Xa（或凝血酶）的标本中剩余的FXa（或凝血酶）含量。诊断PC缺陷可用色素底物或缺PC血浆测APTT。诊断PS缺陷的方法与PC类似。诊断APC-R可用加与不加APC的APTT进行比较，但有不少干扰因素需排除，如血小板含FV可引起假阳性，而FⅧ升高可降低APC比率，妊娠妇女的APC比率低。诊断同型半胱氨酸血症需用HPLC进行测定。

二、孕妇易栓症原因

　　一、遗传性因素

　　遗传性易栓症是常染色体显性遗传病，是因遗传性抗凝血因子或纤溶活性缺陷而易发生血栓的一类疾病。

　　1、 因子v leiden（fvl）突变 fvl突变是遗传性易栓症中最常见的类型。因子v基因中第506位的精氨酸（arg）被谷氨酰胺（gln）取代，导致fva不易被裂解失活。突变后的fva一方面能继续表达促凝活性，另一方面却对活化蛋白c（apc）的裂解作用大大降低，从而产生活化蛋白c抵抗（apcr）。apcr是由于apc不能有效水解和灭活fva和fviia，使得凝血酶生成过多，导致体内高凝状态，胎盘微血栓形成，胎盘梗死等等，最终增加胎儿生长受限、胎死宫内、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥等的危险性。

　　2、 凝血酶原g20210a突变 凝血酶原（prothrombin,pt）g20210a突变发生率仅次于fvl突变。pt是肝脏合成的维生素k依赖性凝血因子。pt基因3’末端非翻译区20210位点核苷酸发生g-a突变，此区可能在基因表达中起调控作用，它可能增强了pt基因的转录或翻译效率，或是使转录的mrna稳定性增强，导致pt浓度与活性增高。pt在促凝血酶复合物的催化下变为具有活性的凝血酶，后者是凝血过程中的促凝、抗凝及纤溶系统平衡的关键角色，它将纤维蛋白原变成纤维蛋白单体，交联成网，形成血栓。又可与血管内皮细胞的血栓调节蛋白（tm）结合，激活蛋白质c抗凝系统。该突变的发生率在不良妊娠结局的妇女中为10%左右，与原因不明复发性流产、妊娠期高血压疾病、胎盘早剥和胎儿生长受限的发生密切相关。

　　3、 遗传性抗凝血酶缺乏症 抗凝血酶（at）是肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞产生的。at是凝血酶的主要抑制物，它与肝素结合后引起构型改变，以其暴露的精氨酸与因子xiia、xia、xa、ixa、viia、iia的丝氨酸残基结合使之失活。导致at缺乏的基因突变超过去180余种。at缺乏分两型：i型为at含量及活性降低；ii型为at含量正常单功能降低。两种类型都导致抗凝血酶活性不同程度的降低。at缺乏的妇女中高达70%，在此期间有血栓形成，且流产及死胎的风险均明显增高。

　　4、 遗传性蛋白c（pc）、蛋白s（ps）缺乏症 pc和ps均是由肝脏合成的维生素k依赖性糖蛋白。pc是无活性的酶原，当被内皮细胞表面的凝血酶和血栓调节蛋白复合体激活后成为活化蛋白c（apc），使pc的活化增加2万倍。ps是apc发挥抗凝作用的重要辅助因子，在协同因子ps存在时，apc通过选择性地降解va和viiia，使二者失活，发挥抗凝作用。ps或pc缺乏者在妊娠期及产褥期血栓的发生率是10%~19%【4】在正常妊娠和妊娠并发症中pc或ps缺乏的发生率分别为1%和7%，可导致反复自然流产。

　　5、 异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白原（fibrinogen,fg）是一种糖基化蛋白，其β链基因有多个突变位点。许多学者认为，纤维蛋白原基因多态性可引起血浆纤维蛋白原水平增高，是易栓性疾病的独立危险因素。其病理机制可能为：（1）fg通过转变为纤维蛋白，结合低密度脂蛋白，刺激血管平滑肌细胞增生，直接促进动脉粥样硬化的形成；血浆fg浓度升高可增强血小板的粘附和聚集，导致血栓形成。（2）fg的异常分布：由于胎盘绒毛间隙纤维蛋白的沉积，蜕膜血管纤维素样坏死，使胎盘灌注量下降。（3）高浓度fg在短时间内可以刺激内皮细胞和（或）血管壁其它细胞大量合成、分泌pai-1，导致纤溶活性下降，血栓形成，官腔闭塞。

　　6、 纤溶酶原活化抑制物-1（pai-1）增多 pai-1是tpa的抑制物，主要血管内皮细胞合成，存在于血浆中和血小板上，是血液循环中抑制纤溶活性的主要物质，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族，其水平升高导致纤溶活性降低，凝血过程增强。pai-1基因突变与多种血栓栓塞性疾病的发生密切相关，在妊娠早中期合体滋养细胞侵入子宫螺旋动脉，重塑血管，大量的纤维蛋白或类纤维蛋白沉积于小动脉壁内，而滋养细胞溶解纤维蛋白的能力降低，可引起胎盘微血栓形成、胎盘功能不良，导致妊娠期高血压疾病、fgr等病理妊娠。

　　7、 亚甲基四氢叶酸还原酶（mthfr）c677t突变和高同型半胱氨酸血症 高同型半胱氨酸是由同型半胱氨酸（hcy）代谢所需酶基因变异c677t突变或营养不良导致的代谢所需维生素辅助因子b6、b12、叶酸缺乏所致。高同型半胱氨酸血症在孕早期对绒毛血管的形成有明显的抑制作用，绒毛血管数目明显减少，从而减少胚胎供血量，最终导致胚胎死亡或神经管缺陷的发生。其机制可能因dna和蛋白质甲基化异常、胎盘梗死和对早期胚胎神经系统的毒性作用。此外，尚可通过刺激氧自由基的产生和释放，造成血管内皮损伤和功能异常、刺激血管平滑机细胞增生、破坏机体凝血和纤溶系统，影响脂质代谢，使机体处于高凝状态，从而与胎盘早剥、fgr和子痫前期重度等病理妊娠有关。

　　二、获得性因素

　　获得性因素往往是具有遗传性因素患者血栓事件的诱发因素，几种获得性因素并存时更易发生血栓，以静脉血栓形成为主。

　　1生理性高危因素 高龄（年龄≥35岁）、吸烟、肥胖（bmi≥27.0kg/m2），孕期体重增长超过15kg；妊娠期获得性高凝血因子水平等等。

　　2 病理性高危因素 糖尿病，肝肾疾病，慢性消耗性疾病，脂质代谢异常，急性脊髓损伤或下肢瘫痪；异常病史及家族史：高血压、糖尿病史或家族史，静脉血栓史或家族史。

　　3 产科高危因素 子痫前期（重度）及子痫、hellp综合症、胎盘早剥、胎儿生长受限（fgr）、羊水过少；妊娠剧吐、多胎妊娠、死胎及死产史、复发性流产等不良孕产史；产褥感染、产后出血等。

　　4 免疫性高危因素 系统性红斑狼疮（sle）、抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体或抗狼疮抗体）阳性、特发性血小板减少症、免疫性肾病等。

　　5 医源性高危因素 体外受精-胚胎移植（ivf-et）术后，卵巢过度刺激综合症（ohss），产后出血输血，剖宫产或阴道手术助产，子宫破裂，术后应用止血药，口服避孕药等等。其它如制动超过3天，长途跋涉或经济舱综合征等。

三、易栓症的治疗方法

　　易栓症的中医方剂包括有血府逐瘀汤、失笑勇安汤、桃核承气汤等，还包括活血化瘀药等，治疗本病主要是活血化瘀，其具体中医治疗方法如下所述。

　　一、临床治疗活血化瘀十八法

　　活血清热法、活血解毒法、活血益气法、活血补血法、活血养阴法、活血助阳法、活血理气法、活血攻下法、活血凉血法、活血止血法、活血开窍法、活血利水法、活血化痰法、活血通络法、活血祛风法、活血软坚法、活血攻坚法、活血祛寒法。

　　这些配伍完整的反映了活血化瘀法的辩证应用，对血瘀症的治疗具有重要的指导意义。

　　二、瘀血证常用治疗方剂

　　1、血府逐瘀汤

　　组成：当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、甘草。

　　功用：活血化瘀、行气止痛。

　　主治：胸中血瘀证。症见：胸痛、头痛、痛如针刺，入暮潮热，唇暗，两目暗黑，舌质暗红有瘀斑，脉弦或紧。

　　方解：桔梗开宣肺气，载药上行，枳壳开胸行气，使气行血行，两药一升一降，使气行血活，诸症自愈。

　　现代应用：胸中血瘀证临床可见突发喘促、张口抬肩、胸闷胸痛，故可用于肺栓塞及急性心肌梗塞的预防及治疗。

　　2、失笑勇安汤

　　组成：蒲黄、五灵脂、忍冬藤、玄参、当归、甘草。

　　功能：清热解毒、行瘀止痛。

　　主治：热毒炽盛之脱疽。症见肢体暗红微肿灼热，疼痛剧烈甚至溃烂腐臭，烦热口渴，舌红脉数。

　　方解：本病初发之时若湿热征象明显，可加苍术、黄柏、薏仁、防己等清热祛湿，金银花、连翘、公英、玄参以解其蕴毒，共奏湿去热清之效。

　　现代应用：临床下肢血栓栓塞因血运不通可致肢体溃烂甚或截肢，与本方病症相符，故可用于下肢血栓栓塞证。

　　3、桃核承气汤

　　组成：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草

　　功用：泄热逐瘀。

　　主治：下焦蓄血证。症见少腹急结，小便自利、烦躁、至夜发热，脉象沉实或涩。

　　现代应用：本方大黄逐瘀泄热，芒硝咸寒软坚，导瘀血邪热由肠腑而去，故临床用于腹痛、腹胀、大便不通之急腹症，也可用于肠系膜静脉栓塞症。

　　三、活血化瘀药

　　按其作用特点分为四类

　　活血止痛：川芎、乳香、没药、延胡索、蒲黄、五灵脂——养血，和血脉。

　　活血调经：丹参、桃仁、红花、鸡血藤、益母草——行血通脉。

　　活血疗伤：血竭——行血止痛。

　　破血散结：三棱、莪术、水蛭—破血、消瘀、软坚。

四、易栓症疾病症状

　　1、无论是遗传性易栓症还是获得性高凝状态，最主要的临床特点是血栓易发倾向，多以静脉血栓栓塞性疾病（VTE）形式出现，有些疾病动脉血栓的发生率也有升高。

　　2、获得性高凝状态患者在原发疾病的基础上发生血栓形成。而遗传性易栓症患者具有终生易于血栓形成的倾向，以VTE为主，某些遗传性易栓症（如高同型半胱氨酸血症）同进伴有动脉血栓形成危险度的升高。

　　VTE包括：

　　（1）、深静脉血栓形成深静脉血栓形成（DVT）最常发生于下肢，但也可发生于身体其他部位。下肢不对称肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓形成的部位。双下肢水肿则提示下腔静脉血栓。疼痛性质呈坠痛或钝痛。浅静脉曲张为静脉压升高和侧支循环建立的表现。有些下肢DVT无明显临床表现，称为“寂静型”DVT。肠系膜静脉血栓可呈类似急腹症的临床表现。

　　（2）、肺栓塞肺栓塞（PE）是下肢DVT的主要的严重并发症，严重者可造成患者猝死。咯血、胸痛和呼吸困难三联征曾被认为是诊断肺栓塞的主要临床线索，实际上多数患者表现并非典型。如下肢DVT患者出现胸闷、气促、咯血，或突发晕厥，应高度考虑肺栓塞的可能。肺栓塞还可出现肺炎和胸腔积液以及酷似心绞痛甚至心肌梗死的表现。“寂静型”DVT患者更可以肺栓塞为首发表现。

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